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Cálculo Renal - Avanços Revolucionários no Tratamento

O Cálculo Renal é uma doença muito comum. Estudos têm demonstrado que 15% dos indivíduos formarão pedras nos rins em algum momento de suas vidas. 

Considerando que 30% desses pacientes serão hospitalizados e submetidos a alguma intervenção (fragmentação endoscópica, por exemplo) associada à redução da produtividade, pode-se avaliar o grande impacto social e econômico dessa doença.

Nas últimas décadas, ocorreram avanços importantes nos métodos diagnósticos e nos tratamentos intervencionistas minimamente invasivos dos cálculos renais. Casos de litíase urinária que, no passado, exigiam cirurgias abertas com longa internação e convalescença, hoje podem ser tratados de forma quase ambulatorial através do acesso endoscópico do sistema urinário: ureterorrenolitotripsia – flexível ou rígida, nefrolitotripsia percutânea e litotripsia extracorpórea. Também ocorreu evolução importante na fonte de energia utilizada na fragmentação dos cálculos renais, a partir da utilização de holmium laser.

Os cálculos renais, popularmente chamados de “pedra no rim”, são formações sólidas de sais minerais associados com várias outras substâncias (como oxalato de cálcio e ácido único). A formação ocorre, normalmente, nos cálices renais ou na pelve renal, podendo permanecer nesses locais sem causar dor. Entretanto, ao se movimentarem no interior do órgão, podem causar sinais e sintomas. Ao saírem do rim e migrarem através do ureter (canal que traz a urina do rim até a bexiga), além de causar dor intensa, essas formações podem dificultar a drenagem da urina, causando represamento da mesma no rim e, consequente, dilatação – muitas vezes com perda de funcão renal.

Causas

Cerca de 70% dos cálculos urinários são de cálcio, ou seja, possuem o oxalato (ou o fosfato) de cálcio como seu principal componente; os demais são formados por ácido único (8-10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cística (1-3%) e outros (1%).

Os principais distúrbios metabólicos causadores de cálculos renais são os seguintes:


  • Baixa diurese: alteração mais comum, sendo encontrada em 60% dos formadores de cálculos urinários. Deve-se, na maioria dos casos, à baixa ingestão hídrica (inferior a 1,5 litros/dia).
  • Hipercalciúria: ocorre entre 40 e 75% dos formadores de cálculos e deve-se a um aumento de absorção intestinal de cálcio,
  • Hiperuricosúria: ocorre em até 20% dos formadores de cálculos urinários. Pode ser causada por elevada excreção primária de ácido único ou pela hiperuricemia (aumento de ácido único no sangue).
  • Hipocitratúria: ocorre em cerca de 30% dos formadores de cálculos e deve-se a um defeito renal primário, em que a excreção de citrato (protetor para a formação da litíase) é baixa. Pode ocorrer em virtude da ingestão elevada de proteínas ou por exercício físico intenso.
  • Hiperoxalúria: ocorre em cerca de 25% dos formadores de cálculos renais. Normalmente relacionada com doenças inflamatórias intestinais (ou após cirurgias bariátricas). Alguns casos estão relacionados com a dieta de alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, castanha, amendoim, nozes, chocolate.
  • Hiperparatireoidismo: o excesso de paratormônio leva a um aumento da absorção óssea e intestinal de cálcio, gerando elevação sanguínea e urinária de cálcio. Ocorre em até 5% dos casos.
  • Hipomagnesúria, Cistinúria e Infeções do trato urinário: responsáveis por menos de 3% dos casos onde há formação de cálculos urinários.

  • Sintomas

    Os cálculos renais, localizados nos cálices, podem ser assintomáticos e, frequentemente, são achados em ultrassonografias realizadas para outros fins. Quando sintomáticos por obstrução do infundíbulo calicinal (porção mais estreita do rim), a forma mais comum de manifestação clínica é a cólica renal.

    Normalmente, o cálculo que gera dor é aquele que deslocou-se do rim para o ureter – a chamada ureterolitíase. Apresenta-se como uma cólica, de início abrupto, geralmente localizada na região lombar, de forte intensidade, podendo se irradiar para a região inguinal (por vezes gerando dor até mesmo na bolsa escrotal ou nos grande lábios). Sintomas com náuseas e vômitos (pela intensidade da dor) e plenitude gástrica (“estufamento abdominal”) são bastante frequentes.

    Algumas vezes, cálculos renais (no interior dos cálices) manifestam-se por dor leve, pouco característica e intermitente, sendo interpretada como um incômodo de origem muscular pelos pacientes.

    Diagnóstico

    Excetuando os casos onde o diagnóstico ocorre de maneira incidental (exames de imagem realizado por outro motivo), a principal forma de diagnóstico dá-se através da história clínica do paciente e exame físico.

    Todos os pacientes que apresentam cólica renal têm indicação de realizar ultrassonografia (US) de vias urinárias ou tomografia computadorizada (TC) abdominal total (sem o uso de contraste oral e endovenoso) após o tratamento inicial da crise de dor. Embora a US seja de menor custo e menos invasiva, há uma tendência cada vez maior de solicitarmos a TC abdominal sem contraste em virtude da elevadíssima taxa de diagnóstico (98% de sensibilidade e especificidade).

    Também faz parte da investigação da litíase urinária traçar o perfil metabólico do paciente – exceto em situações de emergência. Ela deve ser realizada, de forma ambulatorial, em pacientes portadores de rim único, múltiplos cálculos (no mesmo momento ou com história pregressa) e em crianças e adolescentes.

    Tratamento

    Primeiramente, busca-se o alívio da cólica renal através de analgésicos, antiespasmódicos, anti-inflamatórios não hormonais e, em casos extremos, opiáceos. Trabalhos recentes mostram que, para cálculos em ureter distal (próximos à bexiga) e que  tenham tamanho não superior a 6 milímetros, existe 97% de possibilidade de eliminação do cálculo nas 72 horas após o início do tratamento farmacológico, através do uso de alfabloqueadores (medicações que devem ser indicadas, e seu uso monitoradas, por urologista).

    Entretanto, qualquer paciente que apresente cálculo urinário cuja dor seja intratável, ou esteja acompanhado de infecção urinária, ou mesmo se o cálculo descoberto tiver um diâmetro incompatível com eliminação espontânea, deve-se indicar tratamento intervencionista.

    Em litíase urinária, com o advento dos procedimentos minimamente invasivos, geralmente há mais de uma alternativa terapêutica para um determinado caso, requerendo a participação do paciente na escolha do tratamento. O paciente deve ser amplamente informado sobre as formas de tratamento, sua eficácia, seu tempo de tratamento, seus eventuais riscos e até mesmo a necessidade de sessões ou tratamentos adicionais.

    O objetivo do tratamento do cálculo renal é a total eliminação ou a retirada de cálculos e fragmentos com a menor morbidade ao paciente.O índice livre de cálculo, considerando-se globalmente a ureteroscopia, a cirurgia percutânea e a litotripsia extracorpórea, varia de 75 a 100%.

    Fragmentação de cálculo renal (pedra no rim)

    Atualmente, com os avanços tecnológicos, podemos acessar cálculos renais através de orifícios naturais (no caso, a uretra) diminuindo riscos, aumentando a taxa de sucesso e possibilitando o registro digital.

    Este vídeo mostra a abordagem endoscópica, utilizando um ureteroscópio flexível. Visualiza-se o grande cálculo e a ponta da fibra laser.

    Podemos notar, após o acionamento da energia, a fragmentação do cálculo. Por disponibilizar intensa energia, conseguimos fragmentar qualquer tipo de cálculo - mesmo os mais densos - utilizando o laser.

    Ureterolitotripsia (ou ureterorrenolitotripsia)

    Nos cálculos que migraram para o ureter, principalmente para suas porções mais distais, realizamos a ureterolitotripsia através de ureteroscópios semirrígidos. Com o uso de equipamentos mais finos e delicados, aumentou-se muito o índice de sucesso (algo próximo de 90%) com consequente diminuição das complicações (perfuração e estenose ureteral).

    Nos cálculos presentes em porções mais altas do ureter, ou presentes na pelve e cálices renais, realizamos a ureterorrenolitotripsia através do ureteroscópio flexível.

    Em ambos os casos, realizamos a fragmentação com o uso do holmium laser e a retirada dos fragmentos com pinças/cestas especiais, projetadas especificamente.

    Nefrolitotripsia percutânea

    Indicada para cálculos renais grandes (> 20 mm) ou em divertículos calicinais, consiste em se criar um trajeto lombar desde a pele até o cálice renal escolhido. Utilizando-se uma agulha de punção e fio guia, consegue-se o acesso ao rim para a introdução do nefroscópio, localização do cálculo e posterior fragmentação – através de litotritor ultrassônico ou de holmium laser. Possui índices de sucesso (sistema urinário livre de cálculos) acima de 90%.

    Embora raro, é passível de complicações: necessidade de procedimentos complementares, lesão intestinal inadvertida, lesão de vasos sanguíneos renais (necessitando de cirurgia para correção) entre outras.

    O vídeo ao lado traz um exemplo real de fragmentação com uso de litotritor ultrassônico por acesso percutâneo, demonstrando a fragmentação de um cálculo renal volumoso (chamado de coraliforme). A pedra no rim é quebrada, e seus fragmentos retirados, através de acesso percutâneo - ou seja, através da perfuração do rim a partir de uma pequena incisão na pele.

    Litotripsia extracorpórea (LECO)

    Trata-se de terapia não invasiva, tanto para cálculos renais como para cálculos ureterais. Entretanto, esta opção não possibilita a visualização direta da fragmentação do cálculo e necessita que os fragmentos sejam eliminados espontaneamente. Somando-se ao fato de termos, cada vez mais, urologistas com treinamento em técnicas endoscópicas (ureterorrenolitotripsias), o resultado é a menor indicação desta modalidade.

    Além disso, ao diagnosticarmos os cálculos através da topografia computadorizada, podemos calcular a densidade (grau de dureza) dos mesmos. Cálculos urinários com mais de 900-1000 unidades Hounsfield dificilmente serão fragmentados pela LECO – já excluindo esta forma de tratamento.
    Fonte: urotelles.com.br
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